Seguros Broker | Correduría Seguro de coche
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Decesos
Formulario de tarificación
DATOS
GENERALES
Código postal
Provincia
Tipo de documento tomador
N.I.F.
N.I.E.
ASEGURADOS
DE LA PÓLIZA
Indicar número de asegurados
1
2
3
4
5
6
7
8
Asegurado 1
Parentesco
Indicar
Tomador
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 2
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 3
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 4
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
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2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 5
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
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2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 6
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
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2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 7
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
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2011
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2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 8
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
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2001
2000
1999
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1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
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1981
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1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
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1966
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1961
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Sexo
Indicar
Hombre
Mujer
Estado civil
Indicar
Casado
Divorciado
Separado
Soltero
Viudo
Asegurado 9
Parentesco
Indicar
Esposo/a
Hijo/a
Padre
Madre
Compañero/a
Cuñado/a
Hermano/a
Tío
Tía
Primo/a
Sobrino/a
Empleado/a
Nieto/a
Yerno/Nuera
Abuelo/a
Otros/as
Suegro/a
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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