Seguros Broker | Correduría Seguro de coche
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Motos
Formulario de tarificación
DATOS
DE LA MOTOCICLETA
Marca
Indicar
--Marcas más frecuentes--
APRILIA
BMW
DAELIM
HARLEY DAVIDSON
HONDA
HYOSUNG
KAWASAKI
KTM
KYMCO
SUZUKI
YAMAHA
--Resto de Marcas--
ABAD
ABAT
A&C
ACCESS
ACE
ACHICE
ADIVA
ADLER
ADLY MOTO
AEON
AERMACCHI
AERO
AFIKIM
AGM
AIDEA
AIE
AIMA
AIREL
AIYUMO
AJP
AJS
ALEU
ALFER
ALPHA
ALPINA RENANIA
ALRENDO
ALTAI
A&M
AMS
ANAIG
ANCILLOTTI
ANEMAKONO
AOBASHI
APEX
APRILIA
ARC
ARCTIC CAT
ARDILLA
ARENA
ARGO
ARIEL
ARIIC
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ARNGREN
ARTISAN
ASA
ASIAWING
ASKOLL
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AUKER
AUTOMOTO
AXR
AXY
AZEL
BAIMO
BAJAJ
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BANHE
BAOTIAN
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BARIGO
BAROSSA
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BATAVUS
BATERY
BEELINE
BEN LING
BENDA
BENDAO
BENELLI
BENOD
BENSOM
BERECO
BETA
BEXX
BEYOND
BH MOBILE
BIG DOG
BIMOTA
BISAN
BJR
BL
BLACK TEA
BLACK´N ROLL
BLATA
BLINKEE
BLUESHARK
BMW
BOMA
BOMBARDIER
BOND
BOOM
BORILE
BRAMMO
BRANSON
BRIXTON
BROUGH SUPERIOR
BSA
BSG
BTC
BTM
BUELL
BULLIT
BULTACO
BUNKER
BURNOUT
BUYANG
BYE BIKE
CAGIVA
CAKE
CAMPELL
CAN-AM
CANNONDALE
CANOMOBILITY
CAOFEN
CARNIELLI
CARSA
CARVER
CASAL
CBK
CCM
CCM ARMSTRONG
CECOTEC
CEZETA
CF MOTO
CH RACING
CHANG JIANG
CHANGJIANG
CHAOYA
CHIHUI
CHITUMA
CHONGQING
CHUANL
CHUN FENG
CITYCOCO
CKA
CLIPIC
CLM
CLUA
CMC ITALIA
COCON
COFERSA
COLIBRI
COLOMET
CONDOR
COOLTRA
COOPOP
COSMOPOLITAN
CPI MOTOR
CSR
CURTISS
CUSHMAN
CYNTHIA
DAELIM
DAFIER
DAIHATSU
DAK
DAYANG
DAYI MOTOR
DAYTONA MOTORS
DAYUN
DAZON
DECE
DERBI
DEVILS TRIKE
DFLONG
DH HAOTIAN
DI BLASI
DIAMO
DIC
DIEMEN
DINLI
DIRECT BIKES
DJL
DKW
DMA
DMEMOTO
DNEPR
DOFERN
DOGEBOS
DOLLAR
DONGFENG
DONGMA
DOOHAN
DORTON
DOT
DOUGLAS
DRESDA
DUCATI
DUCATI SCRAMBLER
DUCSON
DURANDAL
DVS
EAGLE MOTOR
EASY TRIKE
E-ATV RACING
EBLADET
EBROH
ECCITY MOTORCYCLES
ECM
ECOLOGICARS
ECONELO
ECOOTER
ECORIDER
ECOSCOOTER
ECOZONE
EEZON
EFLUX
EFS
EFUN
EGARBIKE
EGL
EIDER
EKO-E
ELECSI
ELECTRIC CITY MOTOR
ELECTRIC MOTION
ELECYCLE
ELEKTRA
ELETTRO ECO FRIENDLY
ELIG
ELMOTO
E-MAX
EMCO
EMF
EMO
E-MONDO
ENERGICA
ENGTIAN
EPC
ERATO
ERIDER
E-TON
ETRICKS
ETROPOLIS
EUROCKA
EUROMOTORS
EVADER
EVERWIN
EVOKE
E-VOLUTION
EVT
EVYCSA
EXO
EXPLORER
E-ZI
EZNEN
FAAM
FACTORY
FAMEL-ZUNDAPP
FANTIC
FANTIC-GARELLI
FANTOZZI
FAURO
FAVOR
FAZTEK
FD MOTORS
FEILING
FEISHEN
FEIYING
FELQ
FEM
FERNHAY
FGR
FITE-LEM
FK MOTORS
FLEX TECH
FMC MOTOR
FN
FORCE
FORVEL
FOSHAN
FOSTI
FOTONA
FRAMO
FRANCIS BARNETT
FRC
FREEWIEL
FRISON
FUJIANG
FULLCHEER
FUN TECH
FUTUR-MOTO
FUXIN
FYM
GALAXY
GALOPIN
GAMAX
GARELLI
GAS-GAS
GEELY
GENATA
GENERIC
GIANTCO
GILERA
GIMSON
GINOMOTO
GNOME ET RHOME
GOCCIA
GOELIX
GOES
GOGORO
GOING GREEN
GOLDENKEY
GOLDENLION
GOODYEAR
GOVECS
GOWINN
GRAN SCOOTER
GREEN WHEEL
GREENCAR
GREENTRANS
GS-MOON
GTS
GT-UNION
GUEWER
GUOBEN
GVM
HAILI
HAIZHIMENG
HAMMEL
HANGLONG
HANWAY
HAOJIN
HAOLING
HAOSTONE
HARLEY DAVIDSON
HARTFORD
HEALD
HECHT
HEINKEL
HELECTRA
HELYETT
HENSIM
HERALD
HERCHEE
HERCULES
HERON
HESKETH
HI BIRD
HISUN
HM
HONDA
HONGDU
HONGYAN
HONGYI
HONLEI
HONLING
HOREX
HORWIN
HOVCK
HR
HRD
HS
HSUN
HUASHA
HUATIAN
HUAWIN
HUDSON BOSS
HUONIAO
HUPPER
HURACAN
HURBA
HUSABERG
HUSQMOTO
HUSQVARNA
HUVE
HYOSUNG
IBESTON
IFA
IGM-MAYSE
I-GOO
IMF
IMME
IMOTO
IMR
INDIAN
INNOCENTI
INNOCENTI MOTO
INVACARE
INVICTA
IO
IONIK
IOTOSTARK
IRESA
IRONHORSE
ISO
ISO RIVOLTA
ITALICA
ITALJET
ITALMOTO
ITALO SVIZZERA
ITALVEL
ITTECO
IVA
IZH
JAGAS
JAMES
JAMES B
JAWA-PENTA
JAXIN
JCADI
JIAJI
JIAJUE
JIALING
JIANSHE
JIANUO
JIAXIN
JIM BELL
JINCHENG-SUMCO
JINLING
JINLUN
JINMA
JINPENG
JINYI
JJ COBAS
JMSTAR
JNEN
JOKKY WORKY
JONWAY
JOYHON
JOYNER
JST
JTG
JUNAK
JUNENG
JUNESUN
JUNMA
KAISAR
KANDI
KANGCHAO
KANGDI
KANGXIN
KASEA
KATAYA
KAWASAKI
KAYO
KAZUMA
KEEN
KEEWAY
KEIYONG
KENBO
KENROD
KIKKER 5150
KINGCHE
KINGDAY
KINGTON
KINGWELL
KINLON
KINROAD
KL
KMZ
KOEHLER ESCOFFIER
KOLLTER
KOVE
KRAM IT
KRC
KREIDLER
KSR
KTM
KUMPAN
KVN
KYMCO
KYOTA
KYOTO
LAMBRETTA
LAMURATTI
LANCH
LANVERTTI
LANXI
LAUGE JENSEN
LAVERDA
LDL
LECTRIC
LEHE
LEMEV
LEONART
LEXMOTO
LIFAN
LIGIER
LIMA
LINGBEN
LINGYING
LINGYU
LINGYUN
LINHAI
LINTEX
LINZE
LIVEWIRE
LML
LOJO
LONCIN
LONGBO
LONGCHANG
LONGJIA
LUBE
LUCKY LION
LUMA
LUQI
LUYUAN
LVNENG
M PRODUCTS
MAC
MACAL
MACBOR
MACQUAD
MADEMOTO
MAF
MAGNAT DEBON
MAGPOWER
MAICO
MALAGUTI
MALANCA
MALCOR
MANET
MANGOSTEEN
MAO
MASAI
MASH
MASSEY FERGUSON
MASU
MATCHLESS
MB
MBK
MDL
MECATECNO
MEGELLI
MEIDUO
MEIJS
MEITIAN
MEKO
MERLIN
METISSE
METRAKIT
MH MOTORCYCLES
MIG
MIKILON
MILG
MINELLI
MINIMOTO
MIRO VEHICLES
MITT
MOBYLETTE
MODEN
MONDIAL
MONET&GOYON
MONET-GOYON
MONKEY BIKES
MONSTERPRO
MONTESA
MONTGOMERY
MONTY
MORBIDELLI
MOTALLI
MOTIVAS
MOTO
MOTO GAC
MOTO GRAZIELLA
MOTO GUZZI
MOTO MORINI
MOTO ROMA
MOTO RUMI
MOTO ZETA
MOTOAUPA
MOTOBECANE
MOTOBI
MOTOBIC
MOTOCONFORT
MOTOM
MOTONIX
MOTORBIKE
MOTORMANIA
MOTORSWATTS
MOTOSACOCHE
MOTOSTAR
MOTRAC
MOTRON
MOUSTACHE BIKE
MOVE ECO
MTL
MTR
MTV
MUI
MUTT
MUZ
MV
MV AGUSTA
MVM
MX MOTOR
MY PULSE
MYMSA
MZ
NARCLA
NATIONAL MOTOR
NECKERMANN
NECO
NER-A-CAR
NERVA
NEW ERA
NEW FORCE
NEWTECH
NEXT ELECTRIC MOTORS
NICOM
NIMBUS
NIMOTO
NIPPI
NITO
NITRO
NIU
NOOMA
NORTON
NOVA MOTORS
NSU
NUUK
NWOW
NZITA
ODES
OMER
OMING
OMNIA
ONLINE
ONOTO
OPAI
ORCAL
ORION
OSSA
OTTOBIKE
OUROBOROS
OVER
OX MOTORCYCLES
OXYGEN
PALMO
PANNONIA
PANTHER
PAXSTER
PEACE
PEDA
PEGASUS MOTO
PEIDU
PELPI
PERIPOLI
PETERSON
PETRONAS
PEUGEOT
PEXMA
PGO
PHALTON
PIAGGIO
PIAGGIO COMMERCIAL
PIONEER
POLARIS
POLINI
PONY
POWEREAGLE
PROECO
PUCH
PUGAR
PUGONCYING
PULSE
PURSANG
QINGQI
QJMOTOR
QROAD
QUADDY
QUADRO
QUADZILLA
QUANTYA
QUAZZAR
QUGO
QUICKFOOT
QVR
RABASSA
RADIOR
RAIDER
RALEIGH
RAP
RAVAT
RAY
RAYDAN
RAZZO
REDDIS
REGAL RAPTOR
REINMECH
RENAULT
RENE GILLET
REVATTO
REWACO
RF
RGNT
RHON
RICKMAN
RIDE
RIEJU
RIVERO
RIXE
RIYA
RMH MOTO
ROA
ROLEKTRO
ROMET
RONDINE
ROTOM
ROVENA
ROXON
ROYAL ALLOY
ROYAL CLASSIC
ROYAL ENFIELD
R.SORIANO
SACHS
SADRIAN
SAFCARS
SAGA
SAITING
SAKURA
SAMADA
SAMPO
SANBEN
SANGLAS
SANILI
SANYA
SANYOU
SARKCYBER
SAROLEA
SASY
SAXON
SB
SCOMADI
SCOOBIC
SCORPA
SCOTT
SCRAMBLER DUCATI
SCUCI
SCUTUM
SEAKIA
SEAT
SEGWAY
SELF-WAY
SENKE
SETTER
SHANGBEN
SHANGEEN
SHANSU
SHE LUNG
SHENGQIBAO
SHENK
SHENKE
SHENMAO
SHEPHERD
SHERCO
SHIFTY
SHINERAY
SHIWEI
SIAMOTO
SIDE BIKE
SILENCE
SIMSON
SINCRO
SINNIS
SINSKI
SIS MORINI
SIS SACHS
SK
SKYGO
SKYTEAM
SLANE
SM TAIWAN
SMARDA
SMART WORKER
SMC
SNOW
SOCA
SOLEX
SOMMER
SONGKING
SONIK
SPECIALIZED
SPIGAOU
SPY RACING
SPYDER WHEELZ
STANFORD
STELS
STMAX
SUKIDA
SUMCO
SUMO MOTOR
SUNBEAM
SUNBIKE
SUNNY EBIKE
SUNRA
SUPER
SUPER MOTOR
SUPER SOCO
SUPERBYKE
SUR-RON
SUZHOU
SUZUKI
SWATT
SWEI SWEN
SWINCAR
SWM
SXT
SYEV
SYM
TAIHONG
TAILG
TALARIA
TAMORETTI
TANTE PAULA
TARO
TASIO
TATRAN
TAURIS
TBQ
TECNOL
TEKUON
TERROT
TEYCARS
TEYIN
TGB
THA HESIT
THUMPSTAR
TIANDA
TIANYING
TILGREEN
TINBOT
TISONG
TISTO
TITAN
TM
TMEC
TMS
TNT MOTOR
TOHQI
TOL
TOMOS
TOPTOM
TORROT
TRAKKER
TRAPPER
TREVOR
TRIGGER
TRIKEBAU
TRIKETEC
TRIMAK
TRIUMPH
TROMOX
TRON
TRS
TUK TUK
TUNKERS
TURBHO
TWA
UBCO
UGBEST
UIPS
UM
UNIC
UNILLI
UNIMOTO
UNISON
UNIVERSAL MOTOR
UNO
UNU
URAL
URBAN
URBET
URCO
UVM
VASSLA
VAST MICKEY
VASTRO
VECCO
VECTRIX
VELCA
VELECO
VELIMOTOR
VELOCETTE
VELOCIFERO
VELOSOLEX
VENT
VENTO
VERTEMATI
VERTIGO
VESPA
VESPACAR
VESPINO
VIA
VICTORIA
VICTORY
VIGOROUS
VIKERS
VILLIERS
VILLOF
VINCENT
VMOTO
VMS
VOGE
VOLTA
VOLTEX
VOLTHIUM
VONROAD
VOR
VORTEX
VOSTOK
VOXAN
VST
VYRUS
WACHAUER
WAKAN
WANGYE
WANJIN
WAYSCRAL
WELLTA
WILDLANDER
WINDLAND
WINORA-STAIGER
WK
WOLFBOY
WONJAN
WOTTAN
WOW
WSK
WT MOTORS
WUBEN
WUYANG
XERO
XGJAO
XIAOFEILU
XIAOMI
XINBEN
XINGYUE
XINLING
XINLUN
XINRI
XINYANG
XIONGTAI
XISPA
XKUTY
XMOTOS
XPA
XUFENG
XUNLONG
YADEA
YAMAHA
YAMAZU
YAQI
YASAN
YIBEN
YIDE FIELD
YINGANG
YINHUA
YINMU
YINXIANG
YITONG
YIYING
YONGHENG
YONGKANG MTL
YUHANZHEN
YUKI
ZEALSUN
ZENTAURUS
ZERO
ZERO ENGINEERING
ZEROBIKES
ZHE JIANG
ZHENHUA
ZHINGXIN
ZHIXIN
ZHONGYU
ZHWEKI
ZIPP
ZIPSTAR
ZITMUV
ZNEN
ZNYHUG
ZONGSHEN
ZONTES
ZSPEM
ZTECH
ZUAP
ZUNDAPP
ZXMCO
3PLUSCOCO
Modelo
Indicar
Versión
Indicar
¿Ha comprado el vehículo ahora?
Indicar
Si. Es nuevo o lo voy a comprar
Si. Es de 2ª mano Km 0 comprado a concesionario
Si. Es de 2ª mano comprado a particular
No. Ya lo tengo. Quiero cambiar de seguro
Matrícula
(Opcional)
Fecha primera matriculación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
Fecha de compra del vehículo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
Uso vehículo
Particular
Garaje
Indicar
Si
No
¿Tiene o ha tenido contratado algún seguro de moto?
Sí
No
Tipo de seguro
Terceros
Todo Riesgo con Franquicia
Todo Riesgo sin Franquicia
Fecha de vencimiento del seguro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2023
2024
2025
Compañía de su seguro
Indicar
--Compañías más frecuentes--
ALLIANZ
AXA
CASER
CATALANA OCCIDENTE
DIRECT SEGUROS
ESTRELLA SEGUROS
FENIX DIRECTO
FIATC
GENERALI
GENESIS
GROUPAMA / PLUS ULTRA
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA
MAPFRE FAMILIAR
MUTUA MADRILEÑA
PELAYO
REALE
REGAL
VITALICIO
ZURICH
--Resto de Compañías--
A.M. SEGUROS Y REASEGUROS
ABANCA GENERALES DE SEGUROS Y
ADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA S
AEGON
AGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO
AGRUPACION SANITARIA SEGUROS
AIG EUROPE
ALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGUR
ALIANZA ESPAÑOLA
ALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E
ALLIANZ
AMA PREVISION SANITARIA NACION
AMERICAN LIFE INS. CO.
AMSYR
ASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REA
ASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.
ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA
ASEGURADORA UNIVERSAL
ASEGURADORA VALENCIANA
ASEGURADORES AGRUPADOS S.A.
ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GE
ATLANTIS
AXA GESTION DE SEG. Y REASEG.
AZUR
BALUMBA
BANESTO SEGUROS
BANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.
BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.
BARCELONA ASEGURADORA
BIHARKO AEGURADORA
BILBAO CIA DE SEGUROS
CAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERA
CAJA DE MADRID SEGUROS GENERAL
CAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD M
CASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑA
CATALANA OCCIDENTE
CAUDAL SEGUROS
CENTRO ASEGURADOR. S.A.
CEP D'ASSEGURANCES GENERALS S
CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUR
CIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO Y
CIGNA INSURANCE COMPANY OF EUR
CLICK SEGUROS
COMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILI
COMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIO
CONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA
CONSORCIO DE COMPENSACION DE S
CREDIT MUTUEL
DIRECT SEGUROS
DIVINA PASTORA SEGUROS
DKV SEGUROS
EAGLE STAR
EQUITATIVA (LA)
ESTRELLA (LA)
EUROMUTUA
FENIX DIRECTO
FIATC MUTUA DE SEGUROS
GENERALI
GENESIS
GES
GRUPO VITALICIO
HDI HANNOVER INTERNATIONAL S.A
HELVETIA CERVANTES VASCO NAVAR
HILO DIRECT SEGUROS Y REASEGUR
HOUSTON CASUALTY
INEAS
INTER PARTNER ASSISTANCE
LA UNION ALCOYANA
LAGUN-ARO SEGUROS
LE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASER
LEPANTO
LIBERTY SEGUROS
LINEA DIRECTA ASEGURADORA
LLOYD ADRIATICO
MAAF / CASER / LE MANS SEGUROS
MAPFRE AUTOMOVILES
MAPFRE FAMILIAR
MAPFRE GUANARTEME
MARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIES
METROPOLIS S.A. CIA NACIONAL D
MULTINACIONAL ASEGURADORA
MUNAT
MUSAAT
MUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y R
MUSSAP
MUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.
MUTUA CATALANA DE SEGUROS
MUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASE
MUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y
MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VAL
MUTUA GENERAL DE SEGUROS
MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA
MUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.T
MUTUA SEGORBINA DE SEGUROS
MUTUA TINERFEÑA
MUTUA VALENCIANA DE TAXIS
MUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑA
MUTUALIDAD DE LEVANTE
NACIONAL SUIZA
NORTEHISPANA DE SEGUROS Y REAS
OCASO
OTRAS COMPAÑIAS
PATRIA HISPANA (LA)
PELAYO MUTUA SEG.
PLUS ULTRA SEGUROS GENERALES
PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REAS
PREVISION ESPAÑOLA
PROSPERITY S.A. DE SEG. Y REA
REALE AUTOS
REGAL INSURANCE CLUB
SABADELL ASEGURADORA
SEGUR CAIXA
SEGUROS GENERALES RURAL S.A.
SEGUROS MERCURIO S.A.
SOLISS
SUR S.A. SEGUROS
UAP-IBERICA
UNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEG
VERTI
VICTORIA MERIDIONAL
WINTERTHUR SEGUROS GENERALES
ZURICH ESPAÑA
Antigüedad en dicha compañía
Indicar
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
más de 10
Nº póliza anterior
(Opcional)
DATOS
DE LOS CONDUCTORES
Datos del conductor principal
Sexo
Hombre
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Pareja de Hecho
Divorciado
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Fecha de carnet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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25
26
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28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
Código postal(Provincia circulación)
Provincia
Población
Profesión
Indicar
ABOGADO
ADMINISTRATIVO
AGRICULTOR Y SUS EMPLEADOS
AMA DE CASA
ATS
AUTONOMO
BANCARIO
COMERCIAL
COMERCIANTE
CONDUCTOR DE AMBULANCIA
CONDUCTOR PROFESIONAL
DEPENDIENTE/A
ECONOMISTA
EJECUTIVO
EMPLEADO
EMPRESARIO
ESTUDIANTE
FUNCIONARIO
FUNC.(PROCURADOR)
GUARDAESPALDA (SEGURIDAD)
GUARDIA CIVIL
INDUSTRIAL
INFORMATICO
INGENIERO
JUBILADO
MECANICO DE AUTOMOVILES
MEDICO
MENSAJERIA
MILITAR
MINERO
OPERARIO
OTRO
PERIODISTA
POLICIA NACIONAL
PROFESION LIBERAL
PROFESOR
REPARTIDOR
REPORTERO GRAFICO
SIN PROFESION
TAXISTA
TECNICO
VIAJANTE
Tipo carnet de conducir
Indicar
Permiso AM o Licencia de ciclomotor
A1 (para motos de hasta 125cc)
A2 (para motos de hasta 35kw)
A (para todo tipo de motos)
B (carnet de coche)
Lugar expedición de carnet
Indicar
ESPAÑA
--Resto de lugares--
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BÉLGICA
BIELORRUSIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BRASIL
BULGARIA
CAMERUN
CANADA
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COREA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
ECUADOR
EEUU
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTONIA
ETIOPIA
FINLANDIA
FRANCIA
GEORGIA
GRECIA
GUINEA
HUNGRÍA
IRLANDA
ISLANDIA
ITALIA
JAPON
LETONIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACEDONIA
MALTA
MARRUECOS
MEXICO
MOLDAVIA
MÓNACO
MONTENEGRO
NIGERIA
NORUEGA
OTROS PAISES
PAÍSES BAJOS
PERU
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
REPÚBLICA CHECA
REPUBLICA DOMINICANA
RUMANIA
RUSIA
SAN MARINO
SERBIA
SUDAFRICA
SUECIA
SUIZA
TAILANDIA
TUNEZ
TURQUIA
UCRANIA
URUGUAY
VENEZUELA
¿Hay otros conductores de la motocicleta?
Indicar
Si
No
¿Ha declarado siniestros en los 5 últimos años?
Indicar
Si
No
Datos del conductor ocasional más joven
Fecha de nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
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19
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30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Sexo
Hombre
Mujer
Fecha de carnet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Tipo carnet de conducir
Indicar
Permiso AM o Licencia de ciclomotor
A1 (para motos de hasta 125cc)
A2 (para motos de hasta 35kw)
A (para todo tipo de motos)
B (carnet de coche)
Lugar expedición de carnet
Indicar
ESPAÑA
--Resto de lugares--
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYÁN
BÉLGICA
BIELORRUSIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BRASIL
BULGARIA
CAMERUN
CANADA
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COREA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
ECUADOR
EEUU
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAÑA
ESTONIA
ETIOPIA
FINLANDIA
FRANCIA
GEORGIA
GRECIA
GUINEA
HUNGRÍA
IRLANDA
ISLANDIA
ITALIA
JAPON
LETONIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACEDONIA
MALTA
MARRUECOS
MEXICO
MOLDAVIA
MÓNACO
MONTENEGRO
NIGERIA
NORUEGA
OTROS PAISES
PAÍSES BAJOS
PERU
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
REINO UNIDO
REPÚBLICA CHECA
REPUBLICA DOMINICANA
RUMANIA
RUSIA
SAN MARINO
SERBIA
SUDAFRICA
SUECIA
SUIZA
TAILANDIA
TUNEZ
TURQUIA
UCRANIA
URUGUAY
VENEZUELA
Nº de siniestros declarados en los 5 últimos años:
Último año
Año anterior
Resto de años
-Con tercero y con culpa
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
-Con tercero y sin culpa
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
-Sin tercero
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
Indicar
Ninguno
1
2
3
4
5
6
más
DATOS
DE LA PÓLIZA
Tipo de documento Tomador
N.I.F.
N.I.E.
C.I.F.
Fecha de efecto de la póliza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2024
2025
Forma de pago
Anual
Semestral
Trimestral
